契約者名 [text* name class:m]
電話番号 [text* telephone class:m]
メールアドレス [email* email class:m]
メールアドレス 確認 [email* email_confirm class:m]
郵便番号 [text* zip class:m]
都道府県 [text* pref class:m]
市区郡名 [text* city class:m]
町名 [text* town class:m]
丁目・番地 [text* chome_address class:m]
建物名・部屋番号 [text* building_name_room_number class:m]
供給地点特定番号(17桁) [text* base_num class:m]
建物の解体の有・無 [radio flg_scrap class:m default:1 "無" "有"]
ガス閉栓希望日 [text* preferred_date class:m id:datepicker readonly]
※本日より6営業日以降の希望する日付をご入力ください
転居先住所 [text* moving_address class:m]
ガスメーターまでにオートロック・施錠箇所の有無 [radio locking_check class:m default:1 "無" "有"] 
※ガスメーターまでにオートロックまたは施錠箇所がある場合、お立会いいただけませんとガスの閉栓作業が行えない場合があります
ガス閉栓立会希望時間 [select* suspend_time class:m "立会なし" "①AM (9時〜12時)" "②PM (13時〜15時)" "③PM (15時〜17時)" "「東京ガスエリアのみ」④EVE (17時〜19時 (日曜・祝日不可))" "⑤PM指定なし" "⑥終日指定なし"]
※ 細かい時間指定はお受けできません
※ 上の選択で「有」とした場合、時間の選択は必須となります
作業員が訪問前の電話連絡を希望する [radio tel_check class:m default:1 "無" "有"]
※ ガスメーターまでにオートロック等、または施錠箇所があるで「無」の選択時は訪問前の事前連絡はございません。

[利用停止のお申込みについて]

以下の場合はお電話にてお申込み下さい。

当日立会いいただく方 [radio witness_type class:m default:1 "契約者本人(または配偶者)" "家主・管理人" "その他"]
お立ち会いされる方の名前 [text* witness_name class:m]
お立ち会いされる方の住所 [text* witness_address class:m]
お立ち会いされる方の連絡先 [text* witness_contact_address class:m]